學(xué)校名稱： 班級(jí)：

學(xué)生姓名： 年齡： 歲

本人自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)，自覺(jué)遵守安徽省新冠肺炎疫情防控各項(xiàng)管理規(guī)定，按照對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)他人負(fù)責(zé)、對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)的原則，承擔(dān)疫情防控社會(huì)責(zé)任，鄭重作出如下承諾：

一、 我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，返校前14天沒(méi)有外出，特別是沒(méi)有外出到疫情嚴(yán)重的湖北省、省外疫點(diǎn)及有疫情的國(guó)家和地區(qū)。

二、 我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，沒(méi)有患過(guò)新型冠狀病毒肺炎、不是無(wú)癥狀感染者，也不是上述兩類人員的密切接觸者。返校前14天，沒(méi)有因?yàn)榘l(fā)熱、干咳等癥狀到醫(yī)院就診過(guò)。

三、 我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，返校前14天沒(méi)有接觸過(guò)從湖北省、省外疫點(diǎn)及入境來(lái)皖（回皖）的人員。

四、 我因?yàn)樽咦x或寄宿需要返家時(shí)，嚴(yán)格做好途中人個(gè)防護(hù)，避免與外人接觸。

五、 我一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家長(zhǎng)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀時(shí)，第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

六、 我或者共同生活的家長(zhǎng)或親屬有與發(fā)熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形，第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

七、 復(fù)課后，我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬，減少聚集,不到人群密集的地方聚會(huì)、玩耍，或到有疫情的地區(qū)以及國(guó)家去旅游。

八、 本人自覺(jué)接受各方監(jiān)督。保證遵守學(xué)校以及衛(wèi)生健康部門(mén)新冠肺炎疫情防控有關(guān)規(guī)定，做好監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。

九、 本人自愿承諾，以上情況如有瞞報(bào)、謊報(bào)，造成新冠肺炎疫情在學(xué)校傳播的，一經(jīng)查實(shí)，由本人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

承諾人（學(xué)生）簽字： 承諾人（監(jiān)護(hù)人）簽字：

班主任簽字： 校長(zhǎng)簽章：

2020 年 月 日 2020 年 月